- Gegevens
- Geschreven door: Hans Postema
- Categorie: Onderwijs en wetenschap
- Hits: 253
Calculator
Janssens Jichtcalculator
Advies: overweeg een niet-jicht diagnose.
- septische artitis
- CPPD artritis (pseudo-jicht)
- auto-immuun
- artrose
Mobiele versies
Uitleg
Check aanwezigheid van elk van 7 items door Ja of Nee te selecteren
1. Mannelijk geslacht
2. Eerder al artritisaanval houdt in of de patiënt eerder een vergelijkbare episode meemaakte met een acute artritis, of dat het medisch dossier hier melding van maakt.
3. Acuut begin, <1 dag houdt in of de artritissymptomen hun maximum bereikten binnen een dag gerekend vanaf het begin.
4. Roodheid van gewricht
5. MTP1-artritis houdt of een eerste metatarsaal-phalangeale (MTP1) gewricht betrokken is.
6. Hypertensie/CV-ziekte houdt in of de patiënt bekend is met hypertensie of een of meerdere cardiovasculaire (CV) ziekten, te weten angina pectoris, myocard infarct, hartfalen, cerebrovasculair accident (inclusief TIA) of perifeer arterieel vaatlijden.
7. Urinezuur >0.35mmol/L houdt in de serumurinezuurspiegel (omgerekend 5.88mg/dL).
Hoe de diagnosescore te interpreteren
≤ 4 punten:
Jicht is erg onwaarschijnlijk. Overweeg een andere diagnose als pseudojicht, reactieve artritis, artrose-artritis, reumatoïde artritis, septic artritis, selflimiting artritis zonder duidelijke oorzaak
>4 en <8 punten:
Een jicht diagnose is niet te bepalen. Overweeg een diagnostische punctie ten bate van kristaldiagnose, of wanneer dat niet kan of de faciliteit ontbreekt vervolg het beloop als de artritis niet geneest en maak anders duidelijke afspraken over eventuele recidieven
≥ 8 punten:
Jicht is zeer waarschijnlijk. Stel de diagnose en behandel de patiënt als jichtpatiënt, inclusief zorg voor cardiovasculaire risico’s.
Toelichting
Jicht is een chronisch metabole ziekte sterk geassocieerd met verhoogde urinezuurspiegels, als ook met bepaalde comorbiditeit als cardiovasculaire en renale ziekten. Patiënten (meestal man) krijgen, in veel gevallen recidiverende, acute aanvallen van gewrichtsinflammatie (artritis), die wordt geïnduceerd door kristallen, die zijn ontstaan na het neerslaan van natriumuraatzouten. Het MTP-1-gewricht is typisch het meest aangedaan. Als jichtaanvallen aanhouden of als natriumuraatkristallen als tofi neerslaan buiten de gewrichten kan weefselschade ontstaan. In dat geval is medicamenteuze interventie aangewezen met urinezuurverlagende medicatie.
Als een patiënt zich met een acute nog onbekende (mono)artritis meldt kunnen dokters op 3 manieren tot een jichtdiagnose komen:
1. Identificatie met polarisatiemicroscoop van urinezuurkristallen in synoviaal vocht dat uit een acuut ontstoken gewricht opgezogen wordt. Echter, bij slechts maximaal 10% van de patiënten wordt de diagnose op deze manier (de gouden standaard) gesteld (Owens 2009), omdat aspiratie van kleine gewrichten als het MTP-1-gewricht in acute situaties vaak niet eenvoudig is en polarisatiemicroscopie in veel situaties, zoals in de eerste lijn, niet beschikbaar is.
2. Identificatie met gewone (of polarisatie-) microscoop van urinezuurkristallen in het witte kalkachtige materiaal direct geaspireerd uit een tofus. Echter, tofi presenteren zich doorgaans pas laat in het ziektebeloop. Idealiter verdient een vroege diagnose de voorkeur al was het alleen maar om late consequenties van de ziekte te voorkomen
3. Op basis van een combinatie van klinische patiëntkenmerken, symptomen en lab- of beeldvormend onderzoek zonder identificatie van jichtkristallen. Op zijn minst komen 90% van alle jichtpatiënten wereldwijd zo aan hun diagnose.
Het gegeven dat veruit de meeste jichtdiagnoses tot stand komen alleen op basis van het klinisch oordeel (zeker in de eerste lijn) was in 2010 de aanleiding voor de studie van Janssens en collega’s met als doel te komen tot een diagnostische beslisregel om jicht vast te stellen zonder dat daarvoor kristalidentificatie nodig is. Deze app verschaft een calculator voor deze beslisregel met ook informatie over hoe de eruit voortkomende scores geïnterpreteerd moeten worden bij gebruik in de medische praktijk.
Ten bate van de studie van Janssens en collega’s werden 93 Nederlandse huisartsen geworven die 381 patiënten selecteerden met een acute mono-artritis. De onderzoekers registreerden de eerste diagnostische impressie van deze dokters over wél of géén jicht. Ook verzamelden zij een uitgebreide hoeveelheid anamnestische en klinische gegevens, als ook laboratoriumvariabelen, waaronder het serumurinezuur. Van alle patiënten werd synoviaal vocht geaspireerd uit het aangedane gewricht en onderzocht op de aanwezigheid van jichtkristallen. Patiënten met jichtkristallen kregen de zekere diagnose jicht (gouden standaard als referentietest). Patiënten zonder jicht werden onderzocht op andere artritisdiagnoses. Als geen jichtdiagnose of andere specifieke diagnose gesteld kon worden werden zij minimaal 1 jaar gevolgd en in het geval van een recidief opnieuw volledig klinisch beoordeeld, ook weer met een diagnostische gewrichtspunctie, om eerdere vals-negatieve referentietesten maximaal te kunnen corrigeren.
Bij 216 patiënten werden jichtkristallen geïdentificeerd (zekere diagnose jicht). 165 patiënten hadden geen jicht. Bij hen werd een scala aan andere diagnoses gesteld, waaronder reumatoïde artritis, artritis psoriatica, pseudojicht, artritis secundair aan andere ziekten, Lyme artritis, artrose-artritis en ongespecificeerde artritis. Vergeleken met de referentietest (gouden standaard) bleek nauwkeurigheid van de klinische diagnose door de huisarts matig met een sensitiviteit van 0.97, een specificiteit van 0.28, een positieve en negatieve voorspellende waarde van 64 en 87%, een positieve likelihoodratio van 1.3 en een negatieve likelihoodratio van 0.1. Wanneer een huisarts op klinische gronden een jichtdiagnose stelt en hij of zij mogelijk een jichtspecifieke behandeling start, zou dit kunnen betekenen dat de diagnose in ongeveer 30% van de gevallen onjuist is.
De onderzoekers zochten daarna naar de mogelijke correlatie van een uitgebreide reeks van klinische factoren met de aan- of afwezigheid van jicht. Met behulp van verschillende statistische technieken werden 7 variabelen bepaald om onderscheid te maken tussen patiënten met en zonder jicht: mannelijk geslacht, eerdere melding van een artritisaanval, acuut begin binnen 1 dag, gewrichtsroodheid, MTP-1-artritis, hypertensie of de aanwezigheid van een cardiovasculaire ziekte en een serumurinezuurspiegel van >0.35mmol/L (5.88mg/dL). Aan elk van deze variabelen werd puntscore toegekend met een grootte die afhankelijk was van het gegeven hoe sterk deze bijdroeg aan de diagnose jicht.
Bij de gepresenteerde afkapwaarden ‘≤ 4 punten’, ‘4.5 t/m 7.5 punten’ en ‘≥ 8 punten’ werd de klinische huisartsdiagnostiek overtroffen bij het hanteren van de onderste en bovenste afkapwaarde. Een score van ≥ 8 volgens de beslisregel had een positief voorspellende waarde van 80%, een verbetering ten opzicht van de 64% bij louter klinische diagnostiek. Omgekeerd sloot een beslisregelscore van ≤ 4 jicht uit met een negatief voorspellende waarde van 97%, vergeleken met 87% bij een huisartsdiagnose. Slechts 16% van de patiënten had een score die tussen 4 en 8 punten; 27% van hen jicht bleek te hebben. Deze tussenliggende score bleek niet bruikbaar om jicht uit te sluiten dan wel aan te tonen.
In een externe validatiestudie (Kienhorst 2015) van een nieuw groep van Nederlandse eerste en tweedelijns patiënten met een acute mono-artritis met een zelfde opzet wat betreft patiëntevaluatie als de studie van Janssens vertoonde de diagnostische regel vergelijkbare testeigenschappen met positief en negatief voorspellende waarden van 87 en 95%. Kienhorst sluit haar artikel af met het presenteren van een klinische strategie hoe de Diagnostische Beslisregel in de praktijk te gebruiken:
Bij een score van ≥ 8, stel de diagnose jicht.
Bij een score van ≤ 4, start diagnostiek naar andere artritisdiagnoses
Bij een score van > 4 en <8, regel een diagnostische punctie met aansluitend een analyse van het synoviaal vocht met polarisatiemicroscopie. Als dit niet lukt of de faciliteit niet beschikbaar is, maak duidelijke afspraken met de patiënt voor een stringente follow-up met hernieuwd anamnestich en lichamelijk onderzoek in het bijzonder bij een recidief om alsnog een diagnose te kunnen stellen.
Inmiddels zijn aanvullende studies gepubliceerd die de beslisregel opnieuw (extern) valideerden en vergelijkbare testeigenschappen laten zien als in de studies van Janssens en Kienhorst (Lee KH 2015, Taylor 2016, Jatuwopruk 2016).
Na de classificatiecriteria van het American College of Rheumatology (ACR) uit 1977 verschenen in 2015 nieuwe criteria om jicht te classificeren zonder gebruik te hoeven maken van een diagnostische punctie. Deze laatste criteria kwamen tot stand opnieuw onder auspiciën van de ACR als ook van de European League Against Rheumatism (EULAR). Echter, net als de auteurs van de publicatie hierover, dringen wij erop aan deze classificatiecriteria niet te gebruiken in de dagelijkse medische praktijk. Ze zijn bedoeld om patiënten te classificeren om hen te kunnen includeren in epidemiologische of interventiestudies. Classificatiecriteria zijn niet bedoeld om diagnoses te stellen bij een individuele patiënt in de spreekkamer (Neogi 2015).
Samenvatting van de statistiek
Voor hen die geïnteresseerd zijn in hoe de diagnostische beslisregel de gangbare klinische diagnostiek kan verbeteren onderstaande tabel gebaseerd op de statistische gegevens van de oorspronkelijke studie van Janssens uit 2010.
huisarts beslisregel
PPV 64% 80%
NPV 87% 97%
LR+ 1.3 3.1
LR- 0.11 0.02
Literatuur
Janssens HJ, Fransen J, van de Lisdonk EH, van Riel PL, van Weel C, Janssen M. A diagnostic rule for acute gouty arthritis in primary care without joint fluid analysis. Arch Intern Med 2010.12;170(13):1120-6.
Kienhorst LB, Janssens HJ, Fransen J, Janssen M. The validation of a diagnostic rule for gout without joint fluid analysis: a prospective study. Rheumatology (Oxford) 2015;54(4):609-14.
Owens D, Whelan B, McCarthy G. A survey of the management of gout in primary care. Ir Med J 2008;101(5):147-9.
Lee KH, Choi ST, Lee SK, Lee JH, Yoon BY. Application of a Novel Diagnostic Rule in the Differential Diagnosis between Acute Gouty Arthritis and Septic Arthritis. J Korean Med Sci 2015;30(6):700-4.
Taylor WJ, Fransen J, Dalbeth N, Neogi T, Schumacher HR, Brown M, Louthrenoo W, Vazquez-Mellado J, Eliseev M, McCarthy G, Stamp LK, Perez-Ruiz F, Sivera F, Ea HK, Gerritsen M, Scire C, Cavagna L, Lin C, Chou YY, Tausche AK, da Rocha Castelar-Pinheiro G, Janssen M, Chen JH, Slot O, Cimmino M, Uhlig T, Jansen TL. Performance of classification criteria for gout in early and established disease. Ann Rheum Dis 2016;75(1):178-82.
Jatuworapruk K, Lhakum P, Pattamapaspong N, Kasitanon N, Wangkaew S, Louthrenoo W. Performance of the Existing Classification Criteria for Gout in Thai Patients Presenting With Acute Arthritis. Medicine (Baltimore) 2016;95(5):e2730.
Neogi T, Jansen TL, Dalbeth N, Fransen J, Schumacher HR, Berendsen D, Brown M, Choi H, Edwards NL, Janssens HJ, Lioté F, Naden RP, Nuki G, Ogdie A, Perez-Ruiz F, Saag K, Singh JA, Sundy JS, Tausche AK, Vazquez-Mellado J, Yarows SA, Taylor WJ. 2015 Gout Classification Criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheumatol 2015;67(10):2557-68.
American College of Rheumatology (ACR) 2015 and European League Against Rheumatism (EULAR) 2015
Over...
De Calculator is gebaseerd op het proefschrift:
Gout arthritis in general practice
Hein Janssens (2010) Nijmegen(NL)
Android App
Hans Postema, Het Doktershuis Ridderkerk(NL)
Apple App
Joshua Steinberg, MD(USA)
Translations by
German
Anne-Kathrin Tausche and Henny van der Meijden
French
Frédéric Lioté and Henny van der Meijden
Spanish
Carmen and Vicente Giner and Henny van der Meijden
Portugees
Marlies Peiter-Livramento
Other languages
Google translate
- Gegevens
- Geschreven door: Hans Postema
- Categorie: Onderwijs en wetenschap
- Hits: 163
- Gegevens
- Geschreven door: Hans Postema
- Categorie: Onderwijs en wetenschap
- Hits: 157
Vraag
Ik heb nu twee keer het advies gekregen van 2 verschillende radiologen in het ZH hier in de regio om een SA injectie alleen onder ECHO geleide te doen omdat je gauw “mis” prikt.
Naar mijn mening is daar geen reden toe: de NHG-standaard geeft het niet aan dat dat zou moeten. Ik heb ook van een orthopeed wel gehoord dat ook al zit je “mis”, eea wel naar de juiste structuur diffundeert. Daarbij leverde een literatuursearch mij het meest duidelijke antwoord volgens mij: https://www.henw.org/artikelen/schouderinjectie-echogeleid-niet
Maar ik toets mijn mening graag met een kader arts. Daarom mijn vraag of u ook van mening bent dat een SA injectie zonder echogeleide kan. En zo mogelijk graag nog wat aanvullende argumenten/richtlijnen/artikelen waarmee ik het gesprek met de radiologen aan kan gaan. Ik wil met ze bespreken dat, ALS ik een echo aanvraag (dat doe ik niet vaak), ze niet meer met de patiënt bespreken dat de injectie onder echo geleide moet (dat is in 1 geval helaas gebeurd).
Antwoord
De meest recente meta-analyse van Wu (2015) laat zien dat er nog geen harde uitspraak mogelijk is. De functie lijkt iets beter, maar de pijnafname lijkt hetzelfde na een echogeleide injectie. (Collega Ramon Ottenheijm, gepromoveerd op echografie van de schouder in de eerste lijn)
Ik werk zelf in de eerste en tweede lijn (orthopedie) als echografist. In de eerste lijn geef in de injectie SA ook wel zonder echo, in de tweede lijn altijd onder echo visualisering.
Ik zie dan een uitgeselecteerde populatie (2e lijn) waarbij een echo geleidde injectie toch het resultaat geeft die eerdere blinde injectie niet hadden.
Op dit moment is dan ook het advies om de eerste injectie anatomisch geleid te zetten gerechtvaardigd. Bij onvoldoende effect is een echogeleide injectie te overwegen.
- Gegevens
- Geschreven door: Hans Postema
- Categorie: Onderwijs en wetenschap
- Hits: 156
Hielpijn is de meest voorkomende voetklacht. Hielpijn valt in huisartsgeneeskundige registraties onder de ICPC-code L17 ‘Voet/ teen symptomen/klachten’ (L17.1 = meatarsalgie); de incidentie en prevalentie van deze verzamelcode zijn respectievelijk 7.9 en 8.6 per 1000 patiënten per jaar. De incidentie en prevalentie zijn hoger in de leeftijdsgroepen vanaf 45 jaar. (1,2) Hielspoor / fasciïtis plantaris valt onder L99.8 (L99: Andere ziekten bewegingsapparaat). Voor de praktijk is het nuttig een onderscheid te maken tussen pijn aan de ‘achterzijde’ en pijn ‘plantair’. Dit stuk behandelt hielpijn bij volwassenen.
Lees meer: Hielpijn-voetklachten - Farmacotherapeutische richtlijn
- Gegevens
- Geschreven door: Hans Postema
- Categorie: Onderwijs en wetenschap
- Hits: 144
Doelstellingen wetenschap en richtlijnontwikkeling:
- Wetenschappelijke focus
- Probleemanalyse effectiviteit 1,5 lijnszorg beter op agenda krijgen
- Preventie binnen chronische zorg
- CAT’s en pearls
- Nadenken en aanleveren voor H&W
- Naamsbekendheid genereren
- Bij iedere NHG standaard op het gebied van het bewegingsapparaat die gemaakt of gereviseerd wordt is een kaderhuisarts bewegingsapparaat betrokken