Janssens Jichtcalculator

Check aanwezigheid van elk van 7 items door Ja of Nee te selecteren

1. Mannelijk geslacht

2. Eerder al artritisaanval houdt in of de patiënt eerder een vergelijkbare episode meemaakte met een acute artritis, of dat het medisch dossier hier melding van maakt.

3. Acuut begin, <1 dag houdt in of de artritissymptomen hun maximum bereikten binnen een dag gerekend vanaf het begin.

4. Roodheid van gewricht

5. MTP1-artritis houdt of een eerste metatarsaal-phalangeale (MTP1) gewricht betrokken is.

6. Hypertensie/CV-ziekte houdt in of de patiënt bekend is met hypertensie of een of meerdere cardiovasculaire (CV) ziekten, te weten angina pectoris, myocard infarct, hartfalen, cerebrovasculair accident (inclusief TIA) of perifeer arterieel vaatlijden.

7. Urinezuur >0.35mmol/L houdt in de serumurinezuurspiegel (omgerekend 5.88mg/dL).

Hoe de diagnosescore te interpreteren

≤ 4 punten:

Jicht is erg onwaarschijnlijk. Overweeg een andere diagnose als pseudojicht, reactieve artritis, artrose-artritis, reumatoïde artritis, septic artritis, selflimiting artritis zonder duidelijke oorzaak

>4 en <8 punten:

Een jicht diagnose is niet te bepalen. Overweeg een diagnostische punctie ten bate van kristaldiagnose, of wanneer dat niet kan of de faciliteit ontbreekt vervolg het beloop als de artritis niet geneest en maak anders duidelijke afspraken over eventuele recidieven

≥ 8 punten:

Jicht is zeer waarschijnlijk. Stel de diagnose en behandel de patiënt als jichtpatiënt, inclusief zorg voor cardiovasculaire risico’s.

Jicht is een chronisch metabole ziekte sterk geassocieerd met verhoogde urinezuurspiegels, als ook met bepaalde comorbiditeit als cardiovasculaire en renale ziekten. Patiënten (meestal man) krijgen, in veel gevallen recidiverende, acute aanvallen van gewrichtsinflammatie (artritis), die wordt geïnduceerd door kristallen, die zijn ontstaan na het neerslaan van natriumuraatzouten. Het MTP-1-gewricht is typisch het meest aangedaan. Als jichtaanvallen aanhouden of als natriumuraatkristallen als tofi neerslaan buiten de gewrichten kan weefselschade ontstaan. In dat geval is medicamenteuze interventie aangewezen met urinezuurverlagende medicatie.

Als een patiënt zich met een acute nog onbekende (mono)artritis meldt kunnen dokters op 3 manieren tot een jichtdiagnose komen:

1. Identificatie met polarisatiemicroscoop van urinezuurkristallen in synoviaal vocht dat uit een acuut ontstoken gewricht opgezogen wordt. Echter, bij slechts maximaal 10% van de patiënten wordt de diagnose op deze manier (de gouden standaard) gesteld (Owens 2009), omdat aspiratie van kleine gewrichten als het MTP-1-gewricht in acute situaties vaak niet eenvoudig is en polarisatiemicroscopie in veel situaties, zoals in de eerste lijn, niet beschikbaar is.

2. Identificatie met gewone (of polarisatie-) microscoop van urinezuurkristallen in het witte kalkachtige materiaal direct geaspireerd uit een tofus. Echter, tofi presenteren zich doorgaans pas laat in het ziektebeloop. Idealiter verdient een vroege diagnose de voorkeur al was het alleen maar om late consequenties van de ziekte te voorkomen

3. Op basis van een combinatie van klinische patiëntkenmerken, symptomen en lab- of beeldvormend onderzoek zonder identificatie van jichtkristallen. Op zijn minst komen 90% van alle jichtpatiënten wereldwijd zo aan hun diagnose.

Het gegeven dat veruit de meeste jichtdiagnoses tot stand komen alleen op basis van het klinisch oordeel (zeker in de eerste lijn) was in 2010 de aanleiding voor de studie van Janssens en collega’s met als doel te komen tot een diagnostische beslisregel om jicht vast te stellen zonder dat daarvoor kristalidentificatie nodig is. Deze app verschaft een calculator voor deze beslisregel met ook informatie over hoe de eruit voortkomende scores geïnterpreteerd moeten worden bij gebruik in de medische praktijk.

Ten bate van de studie van Janssens en collega’s werden 93 Nederlandse huisartsen geworven die 381 patiënten selecteerden met een acute mono-artritis. De onderzoekers registreerden de eerste diagnostische impressie van deze dokters over wél of géén jicht.  Ook verzamelden zij een uitgebreide hoeveelheid anamnestische en klinische gegevens, als ook laboratoriumvariabelen, waaronder het serumurinezuur. Van alle patiënten werd synoviaal vocht geaspireerd uit het aangedane gewricht en onderzocht op de aanwezigheid van jichtkristallen. Patiënten met jichtkristallen kregen de zekere diagnose jicht (gouden standaard als referentietest). Patiënten zonder jicht werden onderzocht op andere artritisdiagnoses. Als geen jichtdiagnose of andere specifieke diagnose gesteld kon worden werden zij minimaal 1 jaar gevolgd en in het geval van een recidief opnieuw volledig klinisch beoordeeld, ook weer met een diagnostische gewrichtspunctie, om eerdere vals-negatieve referentietesten maximaal te kunnen corrigeren.

Bij 216 patiënten werden jichtkristallen geïdentificeerd (zekere diagnose jicht). 165 patiënten hadden geen jicht. Bij hen werd een scala aan andere diagnoses gesteld, waaronder reumatoïde artritis, artritis psoriatica, pseudojicht, artritis secundair aan andere ziekten, Lyme artritis, artrose-artritis en ongespecificeerde artritis. Vergeleken met de referentietest (gouden standaard) bleek nauwkeurigheid van de klinische diagnose door de huisarts matig met een sensitiviteit van 0.97, een specificiteit van 0.28, een positieve en negatieve voorspellende waarde van 64 en 87%, een positieve likelihoodratio van 1.3 en een negatieve likelihoodratio van 0.1. Wanneer een huisarts op klinische gronden een jichtdiagnose stelt en hij of zij mogelijk een jichtspecifieke behandeling start, zou dit kunnen betekenen dat de diagnose in ongeveer 30% van de gevallen onjuist is.

De onderzoekers zochten daarna naar de mogelijke correlatie van een uitgebreide reeks van klinische factoren met de aan- of afwezigheid van jicht. Met behulp van verschillende statistische technieken werden 7 variabelen bepaald om onderscheid te maken tussen patiënten met en zonder jicht: mannelijk geslacht, eerdere melding van een artritisaanval, acuut begin binnen 1 dag, gewrichtsroodheid, MTP-1-artritis, hypertensie of de aanwezigheid van een cardiovasculaire ziekte en een serumurinezuurspiegel van >0.35mmol/L (5.88mg/dL). Aan elk van deze variabelen werd puntscore toegekend met een grootte die afhankelijk was van het gegeven hoe sterk deze bijdroeg aan de diagnose jicht.

Bij de gepresenteerde afkapwaarden ‘≤ 4 punten’, ‘4.5 t/m 7.5 punten’ en ‘≥ 8 punten’ werd de klinische huisartsdiagnostiek overtroffen bij het hanteren van de onderste en bovenste  afkapwaarde. Een score van ≥ 8 volgens de beslisregel had een positief voorspellende waarde van 80%, een verbetering ten opzicht van de 64% bij louter klinische diagnostiek. Omgekeerd sloot een beslisregelscore van ≤ 4 jicht uit met een negatief voorspellende waarde van 97%, vergeleken met 87% bij een huisartsdiagnose. Slechts 16% van de patiënten had een score die tussen 4 en 8 punten; 27% van hen jicht bleek te hebben. Deze tussenliggende score bleek niet bruikbaar om jicht uit te sluiten dan wel aan te tonen.

In een externe validatiestudie (Kienhorst 2015) van een nieuw groep van Nederlandse eerste en tweedelijns patiënten met een acute mono-artritis met een zelfde opzet wat betreft patiëntevaluatie als de studie van Janssens vertoonde de diagnostische regel vergelijkbare testeigenschappen met positief en negatief voorspellende waarden van 87 en 95%. Kienhorst sluit haar artikel af met het presenteren van een klinische strategie hoe de Diagnostische Beslisregel in de praktijk te gebruiken:

Bij een score van ≥ 8, stel de diagnose jicht.

Bij een score van ≤ 4, start diagnostiek naar andere artritisdiagnoses

Bij een score van > 4 en <8, regel een diagnostische punctie met aansluitend een analyse van het synoviaal vocht met polarisatiemicroscopie. Als dit niet lukt of de faciliteit niet beschikbaar is, maak duidelijke afspraken met de patiënt voor een stringente follow-up met hernieuwd anamnestich en lichamelijk onderzoek in het bijzonder bij een recidief om alsnog een diagnose te kunnen stellen.

Inmiddels zijn aanvullende studies gepubliceerd die de beslisregel opnieuw (extern) valideerden en vergelijkbare testeigenschappen laten zien als in de studies van Janssens en Kienhorst (Lee KH 2015, Taylor 2016, Jatuwopruk 2016).

Na de classificatiecriteria van het American College of Rheumatology (ACR) uit 1977 verschenen in 2015 nieuwe criteria om jicht te classificeren zonder gebruik te hoeven maken van een diagnostische punctie. Deze laatste criteria kwamen tot stand opnieuw onder auspiciën van de ACR als ook van de European League Against Rheumatism (EULAR). Echter, net als de auteurs van de publicatie hierover, dringen wij erop aan deze classificatiecriteria niet te gebruiken in de dagelijkse medische praktijk. Ze zijn bedoeld om patiënten te classificeren om hen te kunnen includeren in epidemiologische of interventiestudies. Classificatiecriteria zijn niet bedoeld om diagnoses te stellen bij een individuele patiënt in de spreekkamer (Neogi 2015).

Samenvatting van de statistiek

Voor hen die geïnteresseerd zijn in hoe de diagnostische beslisregel de gangbare klinische diagnostiek kan verbeteren onderstaande tabel gebaseerd op de statistische gegevens van de oorspronkelijke studie van Janssens uit 2010.

                huisarts                beslisregel

PPV       64%                       80%

NPV       87%                       97%

LR+        1.3                          3.1

LR-         0.11                       0.02